HIPOTENSION PERMISIVA

buenas noches a todos a pesar que este blogg no tiene la  cantidad de visitas deseadas, aun creemos en esta iniciativa y seguiremos adelante.....
HIPOTENSION PERMISIVA O REANIMACIÓN AGRESIVA???
un EJEMPLO:

usted se encuentra en un centro de salud a 2 horas de distancia del centro de trauma mas cercana y recibe la noticia, que deberá realizar la atención de paciente traumatizados de accidente de transito en vía publica, uno de ellos es un trauma de abdomen cerrado con aparente lesión de víscera maciza se presenta hipotenso oligurico taquicardico con llenado capilar disminuido y pulsos poco perceptibles.. Cual es su conducta en relación al tipo de reanimación con soluciones que deberá realizar??? una reanimación agresiva ??? o mantener un hipotension (presión normal en el limite inferior) tolerable es decir permisiva ???

Antes de realizar un comentario se le aconseja realizar la lectura de los siguientes ENLACES:

http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0120-33472006000300004&script=sci_arttext#tab3

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=77663

HIPOTENSION Y TRAUMA

En el manejo del paciente politraumatizado el shock es decir la situacion que se observa con presion arterial baja menor de 90 mmHg de sistolica o menos de 30 o 40 mmHg de presion previa del apciente se considera como HIPOTENSION ARTERIAL, hipotension y shock no son sinonimos por lo que puede existir hipotension sin shock en la menoria de los casos y shock sin hipotension, el termino exacto es SHOCK es igual a HIPOPERFUSION TISULAR, como no se puede determinar el flujo de sangre tisular se considera la hipotension como un parametro indirecto de hipoperfusion.

Los pacientes que ingresan hipotensos en urgencias y que hallan sufrido un traumatismo son pacientes catalogados como SHOCK TRAUMATICO es decir HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO AGUDO hasta que se demuestre lo contrario es por eso que es de mucha importancia que estosa pacientes durante el traslado tengan un via periferica que trata de otorgar soluciones para manetner la presion del paciente.

como sabran se prefiere una via periferica de etremidad superior que no se encuentre en flexura y que pueda colocarse una branula corta y ancha BRANULA numero 18 esto permite pasar grandes cantidades de liquidos, NO SE DEBE PERDER EL TIEMPO CON LA COLOCACION DE UNA VIA VENOSA CENTRAL la cual puede colocarse durante la atencion hospitalaria una vez sobreapasado la fase aguda. actualmente todo paciente hipotensos critico puede requerir una linea arterial para un control de la presion arterial y para la obtencion de muestras de sangre arterial que son importantes para determinar gases y valorar el equilibrio acido base del apciente que es mucha importancia para valorar los resulatdos de la reanimacion.

les dejo algunos videos de estos tres procedimientos espero comentarios...

 

PRIMER APORTE AL BLOGG

Hola a todos

El primer aporte de este blogg resalta la importancia del manejo inicial del paciente politraumatizado (paciente con trauma de dos o mas sistemas de los cuales uno representa peligro para la vida), son distintos los momentos del manejo inicial una fase PREHOSPITALARIA que incluye la primera atencion y el traslado de los pacientes y la fase HOSPITALARIA, son varios los cursos que se realizan que tratan de prepararnos ante estas situaciones ATLS, ACLS, PHTLS, BLS, ITLS, y como veran estos cursos son varios. En la actualidad los accidentes de transito son muy frecuentes el dia sabado 5 de julio lamentablemente se produjo un accidente de transito en carretera cerca a la ciudad de Sucre.

http://www.correodelsur.com/2014/07/06/15.php

Como se debe realizar la inmovilizacion de los pacientes con sospecha de trauma craneoencefalico, raquimedular, o con trauma de huesos largos??

esta pregunta en muchas ocasiones tiene respuestas poco aclaradoras y en mi corta experiencia no he podido encontrar un tema exclusivamente de esta duda; al siguiente aporte añado algunas consideraciones que considero son de mucha importancia ya que resumen varias lecturas y experiencia critica en nuestro contexto.

INMOVILIZACION DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

1.       El óptimo manejo depende de la reanimación inicial inmovilización extracción y transporte del paciente.

2.       Durante el transporte del paciente debe limitarse el movimiento de la columna vertebral con el fin de preservar la función neurológica.

3.       Las indicaciones de inmovilización en los pacientes traumatizados se basan en la evaluación de los siguientes aspectos, cinematica del trauma mecanismo de la lesión hallazgos físicos en el paciente factores asociados.

4.       CINEMATICA DEL TRAUMA, ante la presencia de cualquier de los siguientes mecanismo de lesión debe realizarse inmovilización espinal completa clase III evidencia.

5.       Caídas de altura eyección vehicular o caída desde un vehículo en movimiento, víctimas de explosión, clavados en agua poco profundas, mecanismos que producen de forma súbita aceleración desaceleración rotación excesiva del cuello o torso.

6.       Evidencia de trauma de alto impacto:

·         Pacientes muertos en el mismo vehículo

·         Impactos de alta velocidad mayores de 32 km hora

·         Deformidad del automóvil mayor de 50 cm

·         Desplazamiento posterior del eje frontal del vehículo

 

7.     HALLAZGOS FISICOS EN EL PACIENTE si se encuentran cualquier de los siguientes hallazgos al realizar la evolución del paciente inconsciente o con Glasgow menor de 14.

8.       Heridas penetrantes de cabeza cuello o tórax

9.       Fracturas de clavícula o costales altas trauma pélvico o de miembros inferiores o lesiones localizadas en el área de columna vertebral.

10.   Presencia de cualquier de los siguientes signos dolor en el cuello o en la espalda en reposo o durante la movilización, deformidad de columna cervical defensa muscular del cuello o la espalda shock neurogenicas o priapismo en los hombres

1 FACTORES ASOCIADOS, la presencia de los siguientes factores incapacidad para comunicarse evidencia de uso de drogas o tóxicos presencia de lesiones distractoras que pueden disminuir la capacidad del paciente para apreciar otras lesiones.

1   RECURSOS NECESARIOS, las recomendaciones consideran realizar inmovilización espinal total con la combinación de los siguientes dispositivos

1FERULA ESPINAL rígida larga camillas de polietileno de madera o metal, férula espinal rígida corta empleadas para la inmovilización del paciente o como dispositivo del paciente o como dispositivo de extracción.

1  CHALECOS DE INMOVILIZACION, dispositivos empelados para inmovilizar al paciente sentado para posteriormente ser colocada sobre la férula espinal rígida.

1 COLALRES CERVICALES BLANDOS son collares fabricados con espuma que no deben ser usados como dispositivos para inmovilización espinal debido a que disminuyen el rango de movilización del cuello en menos de 5% y no cumplen la función requerida.

1 COLLARES CERVICALES RIGIDOS, limitan la flexión en cerca de 90% y la extensión flexión lateral y rotación en 50% suelen ser de dos piezas (pediátrico cuello corto adulto y extra largo)

1O de una sola pieza graduable o de talla especifica.

1   INMOVILIZADORES DE CABEZA, diseñados para evitar la flexión lateral de la cabeza

1 CINTAS DE FIJACION se utilizan para fijar el paciente a la férula espinal y para sujetar los dispositivos de inmovilización a la camilla.

2 FERULAS PARA EXTREMIDADES, inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo aso el dolor la hemorragias y la presentación de lesiones posteriores.

2 Las férulas son las siguientes la férulas RIGIDAS se caracterizan porque su forma no pueden cambiarse y la extremidad afectada debe ajustarse al contorno de la férula estas incluyen las férulas de cartón plástico metal y las neumáticas.

2FERULAS MOLDEABLES, se ajustan a la extremidad, las denominadas férulas de TRACCION diseñadas para realizar tracción mecánica lineal para ayudar a realinear fracturas se usan comúnmente en fracturas de fémur.

2

DESCRIPCION DETALLADA, TECNICAS DE INMOVILZIACION MANUAL PARA EL TRANPORTE técnicas manuales se emplean las manos para inmovilizar la cabeza asignando un número para cada dedo pulgar 1 índice 2 corazón o medio 3 anular 4 meñique 5.

2  Se utilizan tres tipos de inmovilización

2  INMOVILIZACION ANTERUOR  pulgares en arco cigomático y tercero dedo en línea occipital escama o protuberancia.

2 INMOVILIAZCION POSTERIOR tercer dedo en arco zigomático pulgares en línea occipital en paciente sentado en posición supina pulgares en arco zigomático y tercer dedo en línea occipital

2 En caso de existir lesiones óseas en arco cigomático o línea occipital se deben escoger prominencias óseas superiores para realizar la inmovilización.

2 APICACION DE COLLARES CERVICALES la correcta aplicación de los collares debe realizarse de la siguiente forma utilizar siempre la talla adecuada, en caso de afectación de vía aérea superior o tórax con dispositivos que puede facilitar el acceso a la región cricotiroidea.

2No deben obstruir la apertura de la boca ni de impedir la ventilación adecuada, tener en cuenta las contraindicaciones para alinear la columna cervical

3Como ser deformidad ósea déficit neurológico disnea dolor espasmo muscular.

3 Los pacientes con contraindicación de alineación de columna cervical deben ser transportados con inmovilización manual hasta los servicios de urgencias.

3COLLARES RIGIDOS DE DOS PIEZAS, escoger la talla apropiada, colocar inicialmente la porción del dorso back verificar la porción cefálica este hacia arriba.

3Colocar posteriormente la porción frontal sobre la posterior y realizar el ajuste de los velcros laterales verificando la alineación de los bordes del collar.

3Evaluar la ubicación del mentón y reajustar hasta lograr un cierre adecuado que no comprometa la respiración no deben quedar espacios entre la piel y el collar.

  COLLARES RIGIDOS DE UNA SOLA PIEZA GRADUALES Y POR TALLAS, verificar la talla y graduar el tamaño adecuado para el paciente, introducir la porción posterior luego girar la porción mandibular cerciorándose que borde inferior quede bien sobre el hombros del paciente.

3Ajustar el velcro lateral revisar y reajustar si es necesario sin comprometer la respiración.

3

APLICACIÓN DE CHALECOS DE EXTRACCION la secuencia de aplicación de los chalecos de extracción varía de acuerdo a los dispositivos empleados.

3 El paciente debe ser llevado a posición neutral con alineación de la cabeza para después colocar el collar cervical se introduce el chaleco por el espacio entre la espalda del paciente y el asiento del vehículo.

  Se abre las partes laterales del chaleco colocándolas bajo los brazos del paciente y los lados del torso del mismo la primera cinta en asegurar es la del medio luego se asegura la inferior y posteriormente la superior.

   Para rotar al paciente los auxiliadores deben hacerlo al mismo tiempo cuando el primer auxiliar lo indique llevando al paciente a una posición perpendicular del suelo.

4Fijar el tórax a la camilla con dos cintas que deben ir con una disposición en X, fijar la pelvis del paciente con una cinta independiente de las extremidades, fijar las extremidades inferiores con una cinta proximal y una distal a las rodillas

4Debe colocarse un rollo que puede ser de espuma tela gruesa u otro material entre las piernas del paciente, asegurándose así una alineación correcta de las extremidades inferiores.

4Los miembros superiores deben fijarse paralelos al torso del paciente con una cinta adicional nunca con la misma cinta que fija la pelvis.

4Los inmovilizadores deben estar sujetos previamente a la camilla se fijan a la cabeza del apaciente con fijación frontal para la frente del paciente y la mentoniana para la porción rígida del collar cervical que va sobre el mentón.

4TECNICAS PARA LA COLOCACION DE FERULAS EN LAS EXTREMIDADES, el objetivo de las férulas es prevenir el movimiento en las puntas óseas fracturadas lo que disminuye la incidencia de dolor discapacidad y complicaciones graves.

4También elimina el daño a los vasos los nervios en caso de pacientes politrauatizados es mejor realizar la inmovilización espinal completa para evitar la pérdida de tiempo en la escena.

4Las heridas se cubren con apósitos estériles antes de colora la férula abiertas para prevenir necrosis por presión.

4Debe inmovilizar la extremidad una articulación por encima y por debajo de la lesión, la férula debe acolchonarse.

4

ULCERAS DE PRESION, la inmovilización espinal aumento el riesgo de aparición de ulceras de presión en pacientes que permanecen en la misma posición por más de dos horas luego de la lesión inicial cuando el tiempo de permanencia en la férula espinal rígida es prolongada.

5   Por lo que debe suspenderse tan pronto se descarte la lesiones de columna se han descartado.

5RIEGSO DE ASPIRACION Y LIMITACION DE LA FUNCION RESPIRATORIA, la inmovilización cervical con collares cervicales rígidos y férulas espinales rígidas puede incrementar el riesgo de aspiración y limitar la función respiratoria.

5Por lo que se debe permitir la apertura de la cavidad oral para que se puede eliminar sin dificultad.

5INSUFICIENCIA RESPIRATORIA, la presencia de lesiones medulares altas raíces que inervan el músculo diafragma, hacen que pierda la capacidad de respirar espontáneamente.

5AUMENTO DE LA PRESION INTRACRANEANA, los collares cervicales han sido asociados con elevación de la presión intracraneana en pacientes con trauma

5DOLOR, la inmovilización espinal total pude ocasionar en los pacientes cefalea localizada en la región occipital dolor lumbar sacro y mandibular cuando el tiempo es mayor de 30 minutos.

5 SHOCK HIPOVOLEMICO la presencia desapercibida de hemorragias activa en una extremidad o la presencia de hemorragias interna llevaran a shock hipovolémico.